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广安市医保智能审核系统

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商品类型:信息化建设项目

上架时间:2020-04-23 14:03

为加强全市医保基金监管,提高医疗费用审核效率,提升医保服务医疗机构和广大群众水平,由广安医药投资发展集团投资开发的医保智能审核与监控系统完成调试,于3月15日交付广安...

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      为加强全市医保基金监管,提高医疗费用审核效率,提升医保服务医疗机构和广大群众水平,由广安医药投资发展集团投资开发的医保智能审核与监控系统完成调试,于3月15日交付广安市医疗保障局正式上线运行。

  市医疗保障局会同广安医投集团克服疫情影响,统筹安排、抢时推进,在不到一个月时间建成并启动医保智能审核监控系统。该系统通过新的规则科学设置、新的医学知识库适时完善、新的医保政策动态更新,实现对全部医疗服务数据的全覆盖智能化审核与监控,真正做到对医疗行为的精准识别、医保费用的实时把关、医保违规的靶向纠偏,各级医保部门将通过智能化核查机审推送的违规或疑似违规信息,按医保服务协议有关条款及时作出处理,进一步改进工作作风,全面提升服务水平,增强各级医疗机构和参保群众因医保信息化带来的获得感。

  广安医投集团按照市政府要求,在市医疗保障局的精心指导下,主动发挥医药类国企主体作用,组织精干高效的专业技术团队,借鉴国内先行地区成功经验,结合广安实际开发建设的医保智审系统主要体现了三大特点:

     一是严格审核规则。根据我市医保领域违规违法行为特点和变化趋势,制定完善了审核规则,分为违规规则和可疑规则两大类,首批上线的审核规则有40项,其中:违规规则13项、可疑规则27项。审核规则实行动态调整,原则上每年新增的规则先作为可疑规则,待时机成熟后,再列为违规规则。对经违规规则审核认定的违规医保费用,各地应全额拒付;对已经拨付医保基金的,必须全部追回;经可疑规则审核发现的疑似违规费用,组织专项核查,一经查实,按服务协议相关条款和规定处理。

     二是严格审核权限。医保智能审核监控系统实行用户权限管理,各医保机构明确专人负责审核,审核人员一人一个用户名,复审及终审不得由同一工作人员承担,确保整个审核过程及审核结果可追溯。具体审核人员及权限(含城乡居民大病保险承办机构)由市医疗保障局统一培训统一授权统一监督。

     三是严格数据管理。结算系统数据与智能审核监控系统数据只有坚持安全使用、充分结合,才能更科学、更系统、更全面地分析数据、运用数据,用数据说话、靠数据把关,才能结算有据、监管有据、节约有据。市医保局、市医投集团将联合开展各级经办机构审核人员业务培训、安全培训,让医保和医疗机构尽快熟悉并运用好系统,及时总结和发现运行中出现的问题并及时完善,为全市医保信用体系、医疗数字化管理、市民健康大数据服务平台等信息化建设奠定坚实基础。

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